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Hirnblutung 

Das Krankheitsbild des Schlaganfalles wird in einem gewissen Prozentsatz der Fälle nicht durch einen Gefäßverschluss mit der Folge eines so genannten „trockenen“ Hirninfarktes verursacht, sondern durch Einriss einer Gefäßwand mit dem nachfolgenden Einstrom von Blut in das umliegende Hirngewebe. In großen Statistiken wird deutlich, dass der Anteil der Hirnblutung en an der Gesamtzahl der Schlaganfälle in den Regionen der Welt sehr unterschiedlich ist. In Deutschland liegen Studien aus dem „Erlangen Stroke Project“ vor, wonach etwa 14 % aller Patienten mit Schlaganfall eine spontane intrazerebrale Blutung erlitten hatten. Die Sterblichkeit durch spontane intrazerebrale Hämatome lag in dieser Studie sehr hoch: Nach vier Wochen waren 46% der betroffenen Personen verstorben, nach 3 Monaten 50% der Betroffenen, nach 1 Jahr 58%. Vergleichbar den Datenerhebungen in Erlangen werden auch in Hessen seit längeren Jahren umfassende Daten im Bereich der Qualitätssicherung der Schlaganfallversorgung erhoben. Hier lag der Anteil der Hirnblutung en an der Gesamtzahl der manifesten Schlaganfallerkrankungen bei 12%. Bei einer mittleren Verweildauer in der Akutklinik von 12 Tagen verstarben 17% der Patienten. 

Die Symptome der Hirnblutung treten oft aus heiterem Himmel auf:

In Abhängigkeit vom Ort der Hirnblutung kommt es zu Lähmungserscheinungen einer Körperhälfte oder aller Extremitäten, Sprachstörungen, Sehstörungen aber auch Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma. Nur in seltenen Fällen kündigt sich z.B. bei Hochdruckkranken die Hirnblutung im voraus an mit Kopfschmerzen, einem Leeregefühl im Kopf, uncharakteristischem Schwindel, Ohrensausen und Unruhe. Ebenso selten sind langsame Symptomzunahmen über Stunden hinweg bis zur vollen Ausprägung des Krankheitsbildes. Bei dem charakteristischen Verlauf des plötzlich eintretenden schweren neurologischen Krankenheitsbildes kann es innerhalb der nächsten Tage noch zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes kommen. Neben der Entwicklung einer Hirnschwellung (Hirnödem) kann innerhalb weniger Tage nach der erlittenen Hirnblutung bei etwa 30% der Betroffenen eine weitere Ausdehnung der Hirnblutung eintreten. Dies hat mit Reparaturmechanismen des Gerinnungssystems an dem eingerissenen Hirngefäß zu tun.  

Die Symptome der Hirnblutung sind je nach der betroffenen Hirnregion sehr unterschiedlich. Die am häufigsten betroffene Region sind die sogenannten Stammganglien in der Tiefe des Gehirns gelegen, speziell das Putamen . Bei einer solchen Hirnblutung kommt es zur Halbseitenlähmung auf der Gegenseite, bei einer Hirnblutung in der sprachdominanten Hirnhälfte (zumeist links) zu Sprachstörungen und darüber hinaus zu Sehstörungen im Sinne eines halbseitigen Gesichtsfelddefektes (homonyme Hemianospie).

Ebenfalls zu den Stammganglien gehört das Kaudatum. In diesem Bereich auftretende
Hirnblutung en gehen ebenfalls mit gegenseitig gelegener Halbseitenlähmung einher. Infolge der Nähe dieser Hirnstruktur zu den Ventrikeln (Nervenwasserkammern) kommt es häufig zu einem Eindringen der Blutung in diese mit Nervenwasser gefüllten Räume, wodurch weitere Komplikationen entstehen können.

Bei einer Hirnblutung im Bereich des Thalamus (in der Nähe der Hirnbasis) kommt es zu gegenseitigen Lähmungen und Sensibilitätsausfällen, häufig zu Störungen der Augenbewegung, häufig auch zu Störungen der Wachheit, Gedächtnisstörungen etc. 

Die Übergangsregionen des Großhirns zum Rückenmark stellen das Mesencephalon (Mittelhirn) und die Pons (Brücke) dar. Eine in diesen Bereichen gelegene Hirnblutung betrifft je nach Ausdehnung sehr viele Leitungssysteme und Kerngebiete für wichtige Funktionen wie Augenbewegungen, aber auch Zentren, die für die allgemeine Wachheit und das Schlucken zuständig sind. Die Folge sind schwere Bewusstseinsstörungen bis zum Koma und häufig schwere Schluckstörungen.

Bei Hirnblutung en im Bereich des Kleinhirns stehen Ataxien (Gleichgewichtsstörungen), Augenbewegungsstörungen (Nystagmus), Erschwernis des Sprechens (Dysarthrie) im Vordergrund. 

Die Ursachen der Hirnblutung en sind in mindestens der Hälfte der Fälle ein unzureichend behandelter arterieller Bluthochdruck (Hypertonie). Seltenere Ursachen sind spezielle Erkrankungen der Hirngefäße wie eine Amyloidangiopathie (Ablagerungen von Eiweißbestandteilen in den Blutgefäßen), die zur Verstopfung des Gefäßes (Hirninfarkt) oder auch zum Einriss der Gefäßwand mit der Folge der Hirnblutung führen können. Gelegentlich liegen angeborene Aneurysmen (Gefäßwandaussackungen) oder Gefäßmissbildungen im Sinne von erweiterten Gefäßabschnitten vor, die mit einer erhöhten Blutungsneigung einhergehen. Alkoholmissbrauch und Drogenkonsum (Amphetamine, Kokain, Crack) erhöhen das Risiko für eine Hirnblutung. Die aus anderen Gründen häufig erforderliche Behandlung mit Antikoagulantien („Blutverdünnung“) kann zu einer Hirnblutung führen. Hirntumoren sind seltenere Ursachen, bei einer Reihe von Fällen bleibt die Ursache verborgen. 

Das Auftreten einer Hirnblutung ist immer als schwerer klinischer Notfall einzustufen. Entsprechend erfolgt die Einweisung auf eine neurologische Intensivstation, bzw. eine Schlaganfall-Spezialbehandlungseinheit (Stroke unit). Heute gehört es bundesweit zu den Standards der Schlaganfallversorgung, dass innerhalb der ersten 3 Stunden nach Auftreten der Symptome eine Computertomographie des Gehirns durchgeführt wird. Diese Untersuchung zeigt, ob es sich um einen Hirninfarkt oder eine Hirnblutung handelt. Die Größe und die Region der Blutung kann erkannt werden und so die weitere Behandlung festgelegt werden. Neben der Computertomographie wird vermehrt auch die Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT) als Methode eingesetzt, die ohne Röntgenstrahlen auskommt. Zusätzlich zur Computertomographie kann hier auch besonders gut der Stadienverlauf der Hirnblutung weiter verfolgt werden und eventuell eine zugrundeliegende Ursache wie eine Gefäßmissbildung erkannt werden. Zumeist kommt es erst im weiteren Behandlungsverlauf nach Stabilisierung des Krankheitsbildes dazu, dass eine Gefäßuntersuchung (Angiographie) durchgeführt wird, um letztlich eine Gefäßmissbildung auszuschließen. 

Heute bestehen noch keine wissenschaftlich eindeutig definierten Standards, nach denen Patienten mit Hirnblutung einer operativen Behandlung zugeführt werden können. Es sind aber in Kürze Ergebnisse aus großen Studien zu erwarten, die in den nächsten Jahren zu klareren Richtlinien führen werden. Bei raumfordernden Hirnblutung en, die durch ihren Masseneffekt umliegendes Hirngewebe erheblich beeinträchtigen, und durch die Verdrängung gesunden Hirngewebes zusätzlichen Schaden anrichten können, wird insbesondere bei gesundheitlich wenig vorbelasteten Patienten ein neurochirurgischer Eingriff erfolgen. Während früher eine offen chirurgische Behandlung mit Entfernung des Knochendeckels und Entfernung der Blutung als Standardoperation angesehen werden konnte, werden heute auch endoskopische und stereotaktische Verfahren eingesetzt. Bei Einbruch der Hirnblutung in die Hirnventrikel wird eine Ventrikeldrainage angestrebt. Bei in der Tiefe gelegenen Hirnblutung en (Hirnstamm und Thalamus) wird keine Indikation zur Operation gesehen.  

Da bei ca. 30% der Patienten mit Hirnblutung eine Nachblutung innerhalb weniger Tage auftritt, die mit Störungen des Blutgerinnungssystems im Bereich der verletzten Gefäßwand zu tun haben, gibt es Bestrebungen, Einfluss auf das Blutgerinnungssystem zu nehmen. In dieser Richtung bestehen moderne Therapieansätze, die die Häufigkeit der Nachblutungen reduzieren werden. 

Die Ergebnisse der Hessischen Schlaganfalldatenbank im Jahr 2002 hatten ergeben, dass die Behandlungszeit im Akutkrankenhaus etwa 12 Tage beträgt. Angesichts der Schwere der Krankheitsbilder ist verständlich, dass in jedem Fall die stationäre Behandlung solcher Patienten noch nicht beendet werden kann. Die Weiterversorgung bei Hirnblutung erfolgt in spezialisierten Kliniken für neurologische Frührehabilitation, wo die bestehenden neurologischen Symptome wie Halbseitenlähmungen, Sensibilitätsstörungen, Sehstörungen, Bewusstseinsstörungen, Sprachstörungen, etc. differenziert behandelt werden können. Da einige Patienten z.B. infolge einer Hirnblutung im Bereich des Hirnstammes Lähmungen aller Extremitäten aufweisen, zum Teil auch schwerste Schluckstörungen und Beeinträchtigungen der Atmung haben, kann eine Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) und vorübergehende Beatmung erforderlich sein. Nur in speziell ausgerichteten Kliniken für Frührehabilitation ist eine angemessene Weiterversorgung sicherzustellen. 

Die Patientenbehandlung bei Hirnblutung in der Rehabilitationsklinik basiert auf einer engen Teamkooperation eines multidisziplinären Behandlungsteams aus spezialisierten Ärzten, Psychologen, Pflegekräften, Physiotherapeuten (Krankengymnasten), Ergotherapeuten, Logopäden, Mitarbeitern für physikalische Therapie und Sozialarbeitern. Regelmäßig stattfindende Teambesprechungen, gehen nicht nur von den im Einzelfall bestehenden Beeinträchtigungen, sondern auch von dem positiven Entwicklungspotenzial des betreffenden Patienten aus, das durch die gemeinsamen therapeutischen Bemühungen zur größtmöglichen Selbständigkeit und Lebensqualität des Betreffenden weiterentwickelt werden soll.  

Zu Beginn der Behandlung bei Hirnblutung en ist noch von einer erheblichen Abhängigkeit von einer Pflegeversorgung auszugehen, da viele Aktivitäten des täglichen Lebens wie Körperpflege, Ankleiden, Nahrungszubereitung und Nahrungsaufnahme nicht selbständig durchgeführt werden können. Speziell qualifizierte Pflegekräfte führen Lagerungsbehandlungen (z.B. nach Bobath) bei Halbseitenlähmung durch, mobilisieren zum Teil in Zusammenarbeit mit Physiotherapeuten die Patienten zunächst an die Bettkante, schließlich stundenweise in einen speziellen Rollstuhl. In dieser Krankheitsphase müssen häufig auch Schwankungen des Blutdruckes und die allgemein begrenzte Belastbarkeit des Patienten in die Therapieplanung einbezogen werden. Erst im weiteren Verlauf sind zunehmend spezifische Behandlungsmöglichkeiten in den einzelnen Fachdisziplinen möglich.

Die Lähmungserscheinungen, insbesondere wenn alle Extremitäten betroffen sind, gehen bei einer Hirnblutung häufig mit einem über längere Zeit sehr schlaffen Muskeltonus einher. Dadurch bestehen erhebliche Probleme einer angemessenen Positionierung der Patienten im Sitz oder beim Versuch, zu stehen. Im weiteren Krankheitsverlauf kann es zu einem deutlichen Anstieg des Muskeltonus kommen, so dass von den Physiotherapeuten andere Strategien für die Behandlung gewählt werden müssen. Immer besteht der Versuch, möglichst frühzeitig bei dem Patienten jegliche aktive Bewegung, die im gelähmten Arm oder Bein durchgeführt werden kann, durch wiederholte Anreize zur Bewegung zu verstärken und zu kräftigen. Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass insbesondere wiederholt durchgeführte Bewegungen (repetitive Übungen) zu einer Anregung der Neubildung von Nervennetzwerken führen. Nach der basalen Mobilisierung der Patienten ist in geeigneten Fällen schon früh eine weitere Förderung im Gangtrainer, bzw. durch das Laufband möglich. Unter der Abnahme eines Teils des Körpergewichtes können Physiotherapeuten mit den Patienten den normalen Bewegungszyklus der Beine mit entsprechend positiven Auswirkungen auf den Rumpf durchführen und dadurch schon frühzeitig eine begrenzte Gehfähigkeit erreichen.

In der Ergotherapie muss bei Hirnblutung in der Anfangsphase bei schlaffem Muskeltonus insbesondere auf Fehlbelastungen der Schulter geachtet werden. Infolge der Eigenschwere des Armes können erhebliche Verletzungen am Schultergelenk mit Zerrungen  bis hin zur Schultergelenksluxation entstehen. Solche Schädigungen können sich auch negativ auf die Durchblutung im Arm auswirken. Darüber hinaus gilt - ähnlich wie für die Physiotherapie - auch für die ergotherapeutische Betreuung, dass bei vorhandener aktiver Muskelbewegung diese möglichst durch repetitives Üben intensiv gefördert werden sollte.  

Physikalische Therapie unterstützt die Ergotherapie, indem bei Lymphstauungen im gelähmten Arm durch manuelle Lymphdrainage die Durchblutung vor allem der Hand verbessert wird. Teilweise kommen Kompressionsmanschetten (Lymphamat) zum Einsatz. So lassen sich drohende Kontrakturen – wie sie bei chronischem Lymphödem vorkommen – vermeiden.  

Da bei sehr ausgeprägter Muskelspastik Veränderungen in der Muskulatur, aber auch in Sehnen und Gelenken auftreten, müssen spezielle Maßnahmen wie Kunststoffgipse, Botulinumtoxin oder in seltenen Fällen operative Maßnahmen (z.B. bei Spitzfuß) ergriffen werden. 

Aphasien (Sprachstörungen), Dysarthrien (Störungen des Sprechens, wie z.B. undeutliche, verwaschene Aussprache) und Schluckstörungen werden von speziell ausgebildeten Logopädinnen behandelt. Bei schwerer Schluckstörung (Dysphagie), wie z.B. im Rahmen von Blutungen im Hirnstamm, kann für längere Zeit nur eine Ernährung über eine PEG-Sonde (durch die Bauchdecke angelegte Magensonde) erfolgen. Der Aufbau der Ernährung nach Besserung der Schluckstörung verlangt eine enge Abstimmung zwischen Logopädin, Arzt und Pflegekräften unter Beteiligung der Diätassistentin. 

Bei Störungen des Sehens (Gesichtsfelddefekt, Augenbewegungsstörung etc.), vor allem aber bei kognitiven Störungen oder Verhaltensstörungen infolge der Hirnblutung müssen von Neuropsychologen differenzierte Untersuchungen (Sehlabor, Testprogramme, Verhaltensbeobachtung) und spezielle Behandlungssmaßnahmen einschließlich einer angemessenen Führung der Betroffen durchgeführt werden.

Trotz der in Einzelfällen sehr schweren Krankheitssymptome zu Beginn der Erkrankung können Patienten mit Hirnblutung durch eine spezialisierte Frührehabilitation in ihrer Alltagskompetenz gestärkt werden. Mit Unterstützung der Sozialarbeit, Einbeziehung von Angehörigen in die Therapie, bei Erfordernis Anpassung der häuslichen Umgebung, teilweise auch mit speziell angepassten Hilfsmitteln kann die gewünschte Entlassung in die frühere soziale Umgebung erfolgen. 

Dr. med. Wolfgang Puschendorf
Chefarzt
Arzt für Neurologie und Psychiatrie